Alexander Fleming 1928-ban fedezte fel a "penicillint", azt az anyagot, amely a t�ptalajon g�tolta a Staphylococcus aureus n�veked�s�t. 1929-ben siker�lt kinyernie a Penicillinum notatum-b�l, de nagyobb mennyis�get nem tudott el��ll�tani. Florey �s Chain munk�ss�ga tette lehet�v� a penicillin el��ll�t�s�t, �gy 1941-ben n�h�ny beteg kezel�se m�r lehet�v� v�lt. A kezdeti klinikai eredm�nyek oly sikeresek voltak, hogy a II. vil�gh�bor� alatt az amerikai katon�kat m�r nagy sz�mban kezelt�k penicillinnel streptococcus, gonococcus �s treponema infekci�kban. A 40-es �vek v�g�re - a ferment�ci�s technika seg�ts�g�vel - a penicillin m�r elegend� mennyis�gben �llt rendelkez�sre a betegek gy�gy�t�s�ra.

A penicillinek alapszerkezete h�rom r�szb�l �ll: egy thiazolid gy�r�b�l, egy hozz� csatlakoz� b�ta-laktam gy�r�b�l �s egy oldall�ncb�l. A b�ta-lakt�m gy�r� �ps�ge az antibakteri�lis hat�s kifejt�s�hez alapvet�, m�g az oldall�nc egy adott penicillin-sz�rmaz�k antibakteri�lis spektrum�t, farmakokinetikai tulajdons�gait hat�rozza meg. A penicillin mag, a 6-amino-penicillinsav el��ll�t�sa 1959-ben tette lehet�v� sz�mos �j penicillin-sz�rmaz�k l�trehoz�s�t szemiszintetikus �ton.

A penicillinek pontos hat�smechanizmusa m�g jelenleg sem tiszt�zott. Azt tudjuk, hogy a bakt�riumok peptidoglik�n v�z�nak kialakul�s�t g�tolj�k, a v�z fel�p�t�s��rt felel�s peptid�zokhoz kapcsol�dva, azok m�k�d�s�t megakad�lyozva. Ezek a peptid�zok - �n. penicillin k�t� feh�rj�k (Penicillin Binding Protein - PBP) - hat�rozz�k meg a bakt�riumok �rz�kenys�g�t, azzal, hogy milyen affinit�ssal k�tik meg a penicillint. A penicillin megfelel� koncentr�ci�ban, az �rz�keny bakt�riumokkal szemben gyors, baktericid (bakt�rium �l�) hat�st fejt ki, a bakt�riumsejt l�zis�t okozva.

A benzylpenicillin - penicillin G - haszn�latbav�telekor igen hat�kony volt kis d�zisban is a legt�bb Gram-pozit�v bakt�riummal, a Gram-negat�v coccusokkal, n�h�ny spiroch�t�val, sz�mos anaerob (kiv�ve Bacteroides fragilis) k�rokoz�val szemben.

A kezdeti j� hat�konys�g azonban n�h�ny bakt�rium eset�n igen gyorsan, m�sok eset�n lassabban, csak �vtizedek m�lva megsz�nt: a bakt�riumok egy r�sze a penicillinnel szemben rezisztenss� v�lt. A rezisztencia mechanizmusa a penicillinnel szemben alapvet�en k�tf�le lehet:

1. a bakt�rium az antibiotikum b�ta-lakt�m gy�r�j�t elbont� enzimet termel (penicillin�z, b�ta-laktam�z). A penicillin minden b�ta-laktam�z enzimre �rz�keny, �gy mind a staphylococcusok, mind a Gram-negat�v bakt�riumok, mind az anaerobok �ltal termelt k�l�nb�z� b�ta-laktam�z�k hat�stalan�tj�k. A Staphylococcus aureus t�rzsek 80%-a �rz�keny volt a penicillinre annak bevezet�sekor, de a rezisztencia igen gyorsan n�vekedett, ma kb. 5%-ra tehet� csup�n az �rz�keny t�rzsek ar�nya. A staphylococcusok rezisztenci�j�nak d�nt� t�bbs�g��rt a penicillin�z termel�s a felel�s. A b�ta-laktam�z termel�s felel�s r�szben a - f�ldrajzi ter�letenk�nt nagyon k�l�nb�z� m�rt�kben - terjed� Neisseria gonorrhoeae penicillin rezisztenci�j��rt is.

2. megv�ltozik a penicillin k�t� feh�rj�k szerkezete �s kisebb affinit�ssal vagy egy�ltal�n nem k�tik meg a penicillint. A Neisseria gonorrhoeae t�rzsek egy r�sze ilyen m�don rezisztens a penicillinnel szemben, �s ezen a mechanizmuson alapszik - a kor�bban a penicillin egyik f� indik�ci�s ter�let�t k�pez� - Streptococcus pneumoniae t�rzsek rezisztenci�ja is.

A benzylpenicillin sav�rz�keny, sz�jon kereszt�l adva nem hat�sos. Intramuscularisan adva j�l felsz�v�dik, de az injekci� f�jdalmas, ez�rt - f�k�nt nagyobb d�zisokat - inf�zi�ban kell adni. A penicillin igen gyorsan megoszlik a szervezet extracellularis ter�ben. J�l bejut a legt�bb sz�vetbe, sav�s ny�lkah�rty�kra, �z�letekbe. Az ep�ben a sz�rumszintnek sokszorosa m�rhet�. A ny�lban, az anyatejben csak kis mennyis�g tal�lhat�. A v�r agy g�ton csak gyulladt meninxek eset�n jut �t, t�lyog�regbe egy�ltal�n nem penetr�l. A ves�n kereszt�l akt�v tubularis exkr�ci�val �s glomerul�ris filtr�ci�val v�laszt�dik ki, 50-77%-ban v�ltozatlan form�ban. Ki�r�l�si f�l�letideje norm�lis vesefunkci� mellet t kb. 0,5 �ra, a vesefunkci� besz�k�l�s�vel ar�nyosan jelent�sen megny�lhat (<10 ml/min kreatinin clearance eset�n kb. 5 �ra).

A benzylpenicillin molekul�t tartalmazz�k a hosszabb hat�sidej�, intramuscularisan adhat� procain-penicillinek. A benzylpenicillin antibakteri�lis spektrum�hoz nagyon hasonl� spektrum�, ez�rt az alap penicillinek k�z� tartoznak a savstabilit�suk miatt sz�jon kereszt�l alkalmazhat� phenoxymethylpenicillin (penicillin V), annak benzathin �szter sz�rmaz�ka �s a penamecillin (1. t�bl�zat).

A penicillinek atoxikusak, de nem mell�khat�s mentesek. Mell�khat�suk k�z�l a legs�lyosabb az anafilaxi�s reakci�, amely kb. 0,1%-ban fordul el�. A k�s�i allergi�s reakci� el�fordul�sa megk�zel�ti a 10%-ot (de els�sorban nem az alap penicillinekre, hanem az ampicillinre jellemz�), a t�bbi mell�khat�s (hasmen�s, neutropenia, thrombocytopenia) kevesebb, mint 5%-ot tesz ki (1).

A megv�ltozott rezisztencia viszonyok, �j fert�z� betegs�gek megjelen�se, a betegs�gek patomechanizmus�nak jobb megismer�se sz�mos k�rd�st vetett fel a penicillin haszn�lhat�s�g�val kapcsolatban, megv�ltoztatta - r�szben besz�k�tette, r�szben kib�v�tette - az indik�ci�s ter�let�t.

Streptococcus pyogenes okozta infekci�k

A Streptococcus pyogenes az �vek folyam�n v�ltozatlanul meg�rizte penicillinnel szembeni �rz�kenys�g�t, �gy az igen gyakori S. pyogenes fert�z�sek adj�k a penicillin ter�pia indik�ci�j�nak legjelent�sebb r�sz�t.

Tonsillitis follicularis

A S. pyogenes okozta pharyngitis, tonsillitis a leggyakoribb bakteri�lis infekci�k egyike. A betegs�g az esetek t�lnyom� t�bbs�g�ben �nmag�t�l is meggy�gyul, de a t�netek fenn�ll�s�nak �s a fert�z�s vesz�ly�nek az idej�t a penicillin kezel�s megr�vid�ti. Az antibiotikum ad�s�nak igazi jelent�s�ge azonban abban van, hogy megakad�lyozza a szuppurat�v (otitis media, akut sinusitis, peritonsillaris t�lyog stb.) sz�v�dm�nyek �s a reum�s l�z kialakul�s�t. Az akut glomerulonephritis megel�z�s�ben j�tszott szerepe nem egy�rtelm�.

Az 50-es �vek elej�t�l kezd�d�en jelentek meg azok a k�zlem�nyek, amelyek egy�rtelm�en bizony�tott�k, hogy a S. pyogenes pharyngitis penicillin kezel�s�vel az akut reum�s l�z csaknem teljes m�rt�kben megel�zhet�. A vizsg�latokb�l az is nyilv�nval�v� v�lt, hogy a k�rokoz� eradik�ci�j�nak sikere nem annyira az antibiotikum d�zis�t�l, hanem a ter�pia id�tartam�t�l f�gg: 10 napos per os penicillin V kezel�s ut�n nagyobb ar�ny� a bakteriol�giai gy�gyul�s, mint r�videbb idej� parenteralis kezel�s ut�n. Mindezek a sok betegen v�gzett, j�l dokument�lt vizsg�latok adj�k a tudom�nyos h�tter�t, a mai napig is javasolt 10 napos penicillin kezel�snek (2).

Azonban a megfelel� penicillin kezel�s ut�n is a betegek kb. 15%-�nak tork�b�l kiteny�szthet� a S. pyogenes, �s ez a sz�m kor�bbi �vekhez k�pest jelent�sen emelkedett ar�nyt mutat. A betegs�g ki�jul�s�nak a vesz�lye a kezel�s ut�n 2 h�ten bel�l 10%-ra, 2 h�napon bel�l 25%-ra tehet�. A penicillin kezel�s bakteriol�giai eredm�nytelens�ge t�bb okkal magyar�zhat�:

• Cs�kkent a betegek compliance-e a 10 napon kereszt�l, napj�ban t�bbsz�ri gy�gyszerbev�telre.
• A norm�l sz�jfl�ra tagjai b�ta-laktam�z enzimet termelnek nagyobb mennyis�gben �s ez a penicillin hat�s�t g�tolja.
• A S. pyogenes toler�nss� v�lik a penicillinnel szemben. B�r penicillin rezisztencia in vitro nem mutathat� ki, a bakt�rium pusztul�s�t okoz� koncentr�ci� (MBC) jelent�sen magasabb a bakt�rium n�veked�s�t g�tl� (MIC) koncentr�ci�n�l.

A jobb bakteriol�giai eredm�nyess�g el�r�s�re sz�mos alternat�v szerrel, mint a penicillin+b�ta-laktam�z g�tl�, makrolidek, clindamycin t�rt�ntek vizsg�latok. A legt�bb vizsg�lat az or�lis kefalosporinokkal t�rt�nt. Tizenkilenc vizsg�lat metaanalysise (3) kimutatta, hogy a 10 napon kereszt�l adott or�lis kefalosporinok (cephaloglycin, cephalexin, cefatrizine, cefaclor, cefadroxil, cefuroxime) jobb bakteriol�giai �s klinikai gy�gyul�si ar�nyt eredm�nyeztek, mint az ugyanennyi ideig alkalmazott penicillin V kezel�s (92% vs. 84%, 95% vs 89% resp.).

M�s tanulm�nyok, amelyek a sz�ks�ges kezel�si id�tartamot vizsg�lt�k azt igazolt�k, hogy or�lis kefalosporinnal (cefadroxil, ceftibuten, cefetamet) r�videbb, 5-7 napos kezel�s azonos hat�konys�g� a szok�sos 10 napos penicillin kezel�ssel (4, 5, 6).

Az or�lis kefalosporinnal t�rt�n� kezel�snek el�nyei mellett azonban komoly h�tr�nya, hogy - k�l�n�sen a III. gener�ci�s k�sz�tm�nyek - sz�lesebb antibakteri�lis spektrummal rendelkeznek a sz�ks�gesn�l, �s ezzel befoly�solj�k a szervezet norm�l fl�r�j�t, szerepet j�tszhatnak �j b�ta-laktam�zok megjelen�s�ben, rezisztens k�rokoz�k kiszelekt�l�s�ban �s sokkal dr�g�bb gy�gyszerek. Megjegyzend�, hogy a bakteriol�giailag sikertelen penicillin kezel�sek ellen�re sem emelkedett az ut�bbi �vekben az akut reum�s l�z el�fordul�si gyakoris�ga.

Mindezek alapj�n a S. pyogenes okozta tonsillopharyngitis kezel�s�ben tov�bbra is a 10 napos per os penicillin kezel�s az aj�nlott, az or�lis kefalosporinok vagy a makrolidok, mint alternat�v szerek a betegs�g ki�jul�sakor illetve penicillin allergi�s betegek kezel�sekor j�nnek sz�ba.

Reum�s l�z recid�v�j�nak profilaxisa

Az akut reum�s l�z el�fordul�sa a streptococcus tonsillopharyngitis penicillin kezel�s�nek bevezet�se �ta igen ritka. Azonban azokn�l, akik reum�s l�zon �testek (k�l�n�sen, ha carditis�k is volt) egy �jabb S. pyogenes fert�z�s 5-50%-ban a reum�s l�z recid�v�j�hoz vezet. Ennek kiv�d�s�re reum�s l�zon �tesett betegeket penicillin profilaxisban kell r�szes�teni: napi 400.000-800.000 E penicillin V vagy 500.000 E penamecillin. A profilaxis id�tartam�nak k�rd�se nem teljesen tiszt�zott. Mivel a reum�s l�z recid�v�ja az els� attakot k�vet�en 5 �ven bel�l a leggyakoribb �s legink�bb iskol�s kor� gyermekekben fordul el�, az elfogadott az, hogy a profilaxist 5 �ven kereszt�l, gyermekekben legal�bb 18 �ves korukig kell folytatni.

Erysipelas, cellulitis

A b�r S. pyogenes okozta infekci�ja jelentkezhet erysipelas vagy cellulitis form�j�ban. A v�lasztand� antibiotikum kezel�s a penicillin G (2-6 ME/nap), amely a folyamat javul�sa eset�n per os penicillinnel folytathat�. A kezel�s javasolt id�tartama ebben a k�rk�pben is 10 nap.

Az esetek egy kis sz�zal�k�ban a S. pyogenes okozta cellulitist�l klinikailag nem elk�l�n�thet�en a k�rk�pet Staphylococcus aureus is okozhatja, �gy egyes szerz�k s�lyos esetben az empirikus ter�pi�ban S. aureus ellen is hat�kony antibiotikum ad�s�t tartj�k indokoltnak (7). Amennyiben a kezel�s k�zben m�gis igazol�dik a S. pyogenes k�roki szerepe, javasolt a kezel�st penicillinnel folytatni.

Streptococcus toxikus shock szindr�ma (STSS)

1985 �ta jelennek meg azok a besz�mol�k, melyek az �vtizedek �ta �ltal�ban kev�sb� s�lyos, sz�v�dm�nymentes infekci�kat okoz� S. pyogenest, �s az �ltala termelt pyrogen exotoxint teszik felel�ss� igen rapidan zajl� szepszis�rt, gyorsan kialakul� shock�rt, sokszervi el�gtelens�g�rt.

Mint �ltal�ban a S. pyogenes okozta fert�z�sekben, a streptococcus toxikus shock szindr�m�ban is a penicillin a v�lasztand� antibiotikum: napi 24 ME penicillin G. A k�rk�p mortalit�sa azonban a megfelel� antibiotikum kezel�s, az intenz�v szupport�v ter�pia �s a gyors, megfelel� m�rt�k� seb�szeti beavatkoz�s ellen�re is el�ri a 30%-ot (8).

A magas hal�loz�snak oka lehet t�bbek k�z�tt, hogy a penicillin nem tudja eradik�lni a streptococcusokat a sz�vetekb�l, ha a k�rokoz� koncentr�ci�ja az infekci� hely�n magas. Ilyen k�r�lm�nyek k�z�tt a bakt�rium szaporod�sa lelassul (9), �s a penicillin kev�sb� hat�kony lassan n�v� bakt�riumokkal szemben.

Ugyanakkor a nyugalmi f�zisban l�v� bakt�riumokn�l jelent�sen cs�kken a penicillin k�t� feh�rj�k expresszi�ja is (10).

K�s�rletes S. pyogenes okozta myositisben a clindamycin �s az erythromycin hat�konyabbnak bizonyult, mint a penicillin. Jobb hat�konys�guk hat�sm�djukkal van �sszef�gg�sben: a feh�rje szint�zis g�tl�sa f�ggetlen a cs�rasz�mt�l, a bakt�rium n�veked�si f�zis�t�l. R�ad�sul cs�kkentik a pyrogen exotoxin �s az M protein termel�s�t is, melyek a S. pyogenes virulenci�j�nak meghat�roz� faktorai. Mostan�ban der�lt f�ny arra is, hogy a clindamycin hat�konys�g�ba szerepet j�tszhat m�g a szervezet immunv�lasz�t modul�l� hat�sa is (11).

Mindezen k�s�rletes eredm�nyeket �s a streptococcus toxicus shock szindr�ma magas mortalit�s�t figyelembe v�ve aj�nlatosnak l�tszik a penicillin kombin�l�sa clindamycinnel STSS-ben szenved� betegek kezel�s�ben (12).

Streptococcus pneumoniae okozta infekci�k

A Streptococcus pneumoniae a vezet� bakteri�lis k�rokoz� fels�l�g�ti infekci�kban, pneumoni�ban, igen gyakran fordul el� meningitisekben �s hemokult�r�b�l a 3. leggyakrabban izol�lhat� bakt�rium. Hematogen terjed�s �tj�n sz�mos m�s k�rk�pet is - endocarditis, peritonitis, arthritis stb. - okozhat. Az antibiotikum �ra kezdet�n igen �rz�keny volt a penicillinnel szemben, a legt�bb t�rzset 0,02 mg/l, vagy enn�l kisebb koncentr�ci�ban a penicillin g�tolta, �s ezt az �rz�kenys�g�t t�bb �vtizeden kereszt�l biztons�gosan meg�rizte. S. pneumoniae infekci�ra gondolva az els� v�lasztand� gy�gyszer a penicillin volt.

Az els� klinikai anyagb�l nyert, penicillinre m�rs�kelten rezisztens S. pneumoniae t�rzset 1967-ben �rt�k le Amerik�ban (13) �s ezt a k�zl�st a vil�g t�bb pontj�r�l sz�mos hasonl� besz�mol� k�vette. Ezeknek a t�rzseknek a penicillin k�t� feh�rj�i csak magasabb penicillin koncentr�ci� mellett tel�t�dnek (minim�lis g�tl� koncentr�ci� - MIC 0,1-1,0 mg/l), csak nagyobb d�zis� penicillin k�pes a bakt�riumot el�lni. (14).

M�g aggaszt�bb a 70-es �vek m�sodik fel�t�l kezdve megfigyelt �n. multirezisztens S. pneumoniae t�rzsek el�fordul�sa, amelyek k�l�nb�z� szerkezeti csoportba tartoz� antibiotikummal szemben is rezisztensek (pl. erythromycin, chloramphenicol, doxycyclin, co-trimoxazole, clindamycin), valamint a penicillinnel szemben magas fok� rezisztenci�t mutat� (MIC ³ 2 mg/l) t�rzsek megjelen�se. A penicillinnel szemben magas fok� rezisztenci�t mutat� S. pneumoniae okozta infekci�k kezel�se m�g nagy d�zis� penicillinnel sem javasolhat�.

A penicillin rezisztens �s multirezisztens S. pneumoniae t�rzsek el�fordul�sa orsz�gonk�nt nagyon k�l�nb�z� m�rt�k�. M�g Finnorsz�gban 1989-ben nem tal�ltak penicillin rezisztens t�rzset (15), ugyanakkor Spanyolorsz�gban 44% (16), Magyarorsz�gon 59% (17) volt a rezisztens t�rzsek ar�nya, �s ezek jelent�s h�nyada magas fok� rezisztenci�t mutatott (15% �s 36% resp.). A magyarorsz�gi adatokb�l k�l�n figyelmet �rdemel a gyermek betegekb�l sz�rmaz� rezisztens izol�tumok igen magas ar�nya - 68% -, melyb�l 20% m�rs�kelt, 48% magas fok� rezisztenci�t mutatott. Az OKI 1994-es adatai (18) valamivel szebb k�pet adnak: a S. pneumoniae t�rzsek 5%-a mutatott m�rs�kelt �rz�kenys�get, 36%-a rezisztenci�t penicillinnel szemben. A S. pneumoniae rezisztencia nemcsak ors z�gonk�nt, de orsz�gon bel�l ter�letenk�nt is igen k�l�nb�z� lehet. M�g nyugati megy�inkben a rezisztencia 5% k�r�l mozog, addig az �szak-keleti megy�kben a t�rzsek fele sem �rz�keny penicillinre (17).

A k�rokoz�k virulenci�j�ban, a l�trehozott klinikai k�p s�lyoss�g�ban a penicillinnel szembeni rezisztencia nem j�tszik szerepet.

A Streptococcus pneumoniae okozta infekci�k empirikus antibiotikum kezel�s�ben a k�vetkez�ket kell figyelembe venni:

• helyi rezisztencia viszonyok,
• infekci� helye,
• infekci� s�lyoss�ga.

Pneumonia

Annak ellen�re, hogy az otthon szerzett t�pusos pneum�ni�k k�rokoz�i k�z�l v�ltozatlanul a S. pneumoniae a leggyakoribb - gyakoris�ga a k�l�nb�z� felm�r�sek szerint 20-60% - a fent r�szletezett hazai rezisztencia viszonyok k�z�tt a penicillin szerepe a k�rk�p empirikus ter�pi�j�ban jelent�sen visszaszorult.

Meglehet�sen egys�ges nemzetk�zi konszenzus alapj�n a pneum�nia empirikus kezel�s�ben a penicillin a betegek csak egy sz�k r�teg�ben j�n sz�ba: egy�bk�nt eg�szs�ges, fiatal beteg otthon szerzett, t�pusosnak t�n� pneum�ni�j�ban 8-12 ME penicillin G adhat�, ez hat�kony lehet m�rs�kelt penicillin rezisztenci�t mutat� S. pneumoniae-val szemben is (19, 20).

Meningitis purulenta

A meningitisek empirikus ter�pi�j�t a sz�ba j�v� k�l�nb�z� bakt�riumok, a rezisztencia viszonyok mellett nehez�ti, hogy az antibiotikum �l� koncentr�ci�j�nak (MBC) 8-10-szerese lehet sz�ks�ges az infekci� hely�n a pathogen gyors elpuszt�t�s�hoz (21).

A betegs�g s�lyoss�g�t, a k�rokoz�k rezisztencia viszonyait figyelembe v�ve a penicillin a meningitis empirikus kezel�s�ben nem alkalmazhat�. MIC, MBC vizsg�latokkal bizony�tottan �rz�keny S. pneumoniae okozta meningitis c�lzott kezel�s�ben azonban tov�bbra is a nagy d�zis� intrav�n�s penicillin G (12-24 ME/nap) ad�sa javasolt.

Endocarditis subacuta

Az infekt�v endocarditis antibiotikum kezel�sre adott v�lasza eg�szen egyed�l�ll� a bakteri�lis infekci�k k�z�tt, b�r a k�rokoz�k t�bbs�ge igen �rz�keny az antibiotikumokkal szemben a betegs�g gy�gy�t�sa heteket vesz ig�nybe, gyakori a recid�va. Ennek oka, hogy a veget�ci�kban a k�rokoz� bakt�riumok egyr�szt v�dettek a szervezet immunv�lasz�t�l, m�sr�szt igen nagy sz�mban vannak jelen (109-1010/g), ami az STSS-n�l t�rgyalt m�don akad�lyozza a penicillin �s m�s, az oszt�d� sejtekre hat� antibiotikumok baktericid hat�s�t.

Nat�v sz�vbillenty�n subacut endocarditist az esetek d�nt� t�bbs�g�ben viridans streptococcusok (S. sanguis, S. salivarius, S. mutans, S. mitior, S. bovis), jelent�sen kisebb ar�nyban enterococcusok (E. faecalis, E. faecium, E. durans) okoznak. A b�zis antibiotikum a k�rk�p kezel�s�ben a streptococcusokkal szemben igen hat�kony penicillin G. A kezel�si s�m�k (aminoglikozid kombin�ci�, penicillin d�zisa, a kezel�s id�tartama), melyeket els�sorban a k�rokoz� penicillinnel szembeni MIC �rt�ke hat�roz meg, r�szben �llatk�s�rleteken, r�szben sok-sok �ves klinikai tapasztalaton alapulnak (2. t�bl�zat) (22). A legt�bb klinikai vizsg�lat penicillin gentamycin kombin�ci�val t�rt�nt, de az in vitro adatok alapj�n a t�bbi aminoglikozid, �gy a tobramycin, netilmicin, amikacin is ugyanoly an hat�kony lehet. A kombin�ci�ban alkalmazott aminoglikozid megv�laszt�s�ban egy�b szempontok j�tszanak szerepet.

�rz�keny viridans streptococcusok �s S. bovis (MIC £ 0,1 mg/l)

Ezek a k�rokoz�k igen �rz�kenyek penicillinnel szemben, ez�rt a penicillin G - nem komplik�lt esetben - adhat� �nmag�ban, 4 h�ten kereszt�l. A gy�gyul�si ar�ny 99%. Az in vitro ismert penicillin-aminoglikozid szinerg�n hat�st �llatk�s�rletes adatok in vivo is igazolt�k: gyorsabb a k�rokoz�k eradik�l�sa a veget�ci�kb�l. A k�t h�tig adott penicillin G gentamycinnel kombin�lva a n�gyhetes penicillin kezel�ssel azonos gy�gyul�si eredm�nyt ad. Besz�k�lt vesefunkci�, hall�sk�rosod�s, id�s beteg eset�n az aminoglikozid ad�sa ker�lend�. Ha a betegs�g r�gen zajlik, a beteg a kezel�s megkezd�sekor szeptikus shockban van, vagy metastatikus g�cok mutathat�k ki n�gy hetes penicillin G kezel�s sz�ks�ges, az els� k�t h�tb en gentamycinnel kombin�lva.

Relat�v rezisztens viridans streptococcusok �s S. bovis (MIC > 0,1 �s < 0,5 mg/l)

N�gy hetes penicillin kezel�s javasolt, az els� k�t h�tben gentamycinnel kombin�lva.

Enterococcusok �s rezisztens viridans streptococcusok (MIC ³ 0,5 mg/l)

Az enterococcusok relat�v rezisztenci�t mutatnak a penicillinnel szemben, a penicillin (�s m�s antibiotikumok is) �nmag�ban csak bakteriosztatikus hat�st tud kifejteni. A kezel�s teljes id�tartama alatt, ami minim�lisan 4 h�t kell legyen, kombin�ci�t kell alkalmazni gentamycinnel esetleg streptomycinnel. A penicillin helyett ampicillin is v�laszthat�. Az elm�lt �vekben n�vekedett a gentamycinnel szemben magas rezisztenci�t mutat� enterococcusok sz�ma, �s az ilyen t�rzsek eset�ben a penicillin-gentamycin szinerg�n hat�s nem j�n l�tre. Az ilyen k�rokoz�k okozta endocarditis kezel�se nem megoldott, vannak, akik 8-12 h�tig tart� penicillin vagy ampicillin kezel�st javasolnak, m�sok 4-6 hetes vancomycin ter�pia mellett vannak. Amennyiben a beteg �llapota nem engedi meg a hemokult�ra eredm�ny�nek megv�r�s�t, az empirikus ter�pi�t a legrezisztensebb k�rokoz�nak, az enterococcusnak megfelel�en kell elkezdeni. A nat�v billenty�k�n igen kis sz�zal�kban el�fordul� egy�b k�rokoz�k (Gram-negat�v p�lc�k, gomb�k stb.) okozta subacut endocarditist a mikrobiol�giai lelet ismeret�ben kell megtervezni.

Actinomycosis

Az actinomycosis kr�nikusan, progressz�ven zajl� bakteri�lis infekci�, amit a lassan n�v� anaerob Actinomyces t�rzs tagjai okoznak.

A penicillin kezel�s bevezet�se a k�rk�p lefoly�s�t dr�maian megv�ltoztatta (23), a kor�bban egyed�li gy�gym�dk�nt haszn�lt seb�szeti beavatkoz�sok fontoss�g�t, m�rt�k�t cs�kkentette. Az elm�lt �vtizedek tapasztalata alapj�n az antibakteri�lis ter�pia k�t l�nyeges eleme v�lt nyilv�nval�v�: a kezel�st nagy d�zis� antibiotikummal, igen hossz� ideig kell folytatni. B�r a ter�pi�t a betegs�g elhelyezked�s�t�l, kiterjed�s�t�l, klinikai lefoly�s�t�l f�gg�en individualiz�lni kell, 2-6 hetes, napi 18-24 ME penicillin G kezel�s, melyet m�g h�napokon kereszt�l tart� per os kezel�s (doxycyclin) k�vet, a javasolt ter�pia. Penicillin allergia eset�n a tetracyclin, erythromycin vagy clindamycin v�laszth at� alternat�v szerk�nt. �jabb antibiotikumok haszn�lat�r�l kev�s inform�ci� �ll rendelkez�sre.

Lyme borreliosis

A szervezet t�bb szerv�t �rint�, sziszt�m�s betegs�g, melyet a kullancscs�p�s �ltal terjesztett Borrelia burgdorferi, egy spirocheta okoz.

A k�rokoz� a bejut�s ut�n n�h�ny nappal-h�ttel el�rasztja a szervezetet, id�nk�nt �tmeneti, majd h�napokkal, �vekkel k�s�bb perziszt�l� t�neteket okozva. A k�rokoz� az �rintett szervekb�l a szervezetbe jut�s ut�n �vekkel is kimutathat� (24, 25, 26). Ez, valamint az a t�ny, hogy a betegs�g minden st�diumban j�l reag�l a megfelel� antibiotikum kezel�sre azt bizony�tja, hogy a k�rokoz� a szervezet er�teljes immunv�lasza ellen�re a sz�vetekben (b�r, �z�letek, k�zponti idegrendszer) t�netmentesen, vagy betegs�get okozva t�l�lhet �vekig.

A neuroborrelisosis �s az �tvezet�si zavarral is j�r� carditis kiv�tel�vel a Lyme betegs�g k�l�nb�z� manifeszt�ci�i �ltal�ban per os kezelhet�ek. Az erythema chronicum migrans, a betegs�g els� st�diuma 10 napos doxycyclin (2-100 mg) vagy amoxicillin (3-500) ad�s�ra j�l gy�gyul, a kezel�s kiv�di a k�s�bbi disszemin�lt t�neteket (27, 28). A magyar szakirodalom a Maripen kezel�st (4x3 tbl.) aj�nlja (1, 29). Figyelembe kell venni a k�rk�p kezel�sekor, hogy doxycyclin gyermekeknek �s terheseknek nem adhat�.

Disszemin�lt betegs�gben az el�bb felsorolt gy�gyszerek 30 napos ad�sa bizonyult megfelel�en hat�konynak (30). Arthritis eset�ben a kezel�s t�bbsz�r sikertelen, esetleg ism�telt kezel�sek ellen�re, mint m�s klinikai form�kban, mivel a k�rokoz� a fibroblastokban nehezen hozz�f�rhet� mind az or�lis, mind a parenter�lis antibiotikum sz�m�ra. El�fordulhat, hogy gy�gyul�st csak a synoviectomia hoz.

Neuroborreliosisban parenteralis antibiotikum kezel�s sz�ks�ges a liquor megfelel� antibiotikum szintj�nek biztos�t�s�ra. Napi 2-4 g ceftriaxon 3-4 h�tig a leggyakrabban alkalmazott kezel�s, de 20-30 ME Penicillin G, vagy 6-8 g cefotaxim ad�sa is hat�kony (31, 32).

Vezet�si zavarral j�r� carditis eset�n a neuroborreliosissal megegyez�, parenter�lis antibiotikum ad�sa sz�ks�ges, ami a t�netek megsz�n�se ut�n sz�jon kereszt�li gy�gyszer ad�s�val folytathat�.

Megbesz�l�s

Amikor az 1940-es �vekben a penicillin haszn�latba ker�lt, elterjedt az a n�zet, hogy a bakteri�lis infekci�k gy�gy�t�sa t�bb� nem jelent gondot. A kor�bban a penicillinnel szemben �rz�keny bakt�riumok rezisztenci�j�nak kialakul�sa, a penicillinnel szemben eredetileg sem �rz�keny k�rokoz�k el�ret�r�se az infekci�s k�rk�pekben jelent�sen megv�ltoztatta szeml�let�nket.

Az elm�lt �vekben, egyre ink�bb sz�les spektrum� antibiotikumokat haszn�lunk az empirikus ter�pi�ban, �s ebben seg�ts�g�nkre van, hogy egyre t�bb �j �s �ltal�ban egyre sz�lesebb spektrum� (�s dr�ga) antibiotikum �ll rendelkez�s�nkre. Azonban az �j antibiotikumokkal szemben is n� a rezisztens bakt�riumok ar�nya, �s ez sz�mos esetben egy�rtelm�en �sszef�gg�sben van fokozott haszn�latukkal. A rezisztencia n�veked�s cs�kkent�s�re, megakad�lyoz�s�ra k�v�natos lenne min�l t�bbf�le antibiotikum v�ltakoz� alkalmaz�sa. A rendelkez�s�nkre �ll� antibiotikum palett�n ott vannak a term�szetes penicillinek is, melyeknek sz�mos �rt�kes tulajdons�ga a megfelel� k�rk�pben val� alkalmazhat�s�gukat meger�s�ti:

• �rz�keny bakt�riumokkal szemben nagyon hat�konyak, megfelel� koncentr�ci�ban gyors, bakt�rium �l� hat�st fejtenek ki, az �rz�keny Gram-pozit�v coccusokkal szemben a leghat�konyabb antibiotikumok (33, 34),
• antibakteri�lis spektrumuk viszonylag sz�k, �gy �j b�ta-laktam�z�k megjelen�s�ben, a rezisztensebb k�rokoz�k szelekt�l�s�ban szerep�k kisebb,
• atoxikusak, j�l toler�lhat�k,
• olcs�.

A rezisztencia v�ltoz�sok miatt a penicillin f�k�nt az empirikus ter�pi�ban vesztett szerep�b�l:

• csak igen sz�k beteg popul�ci�ban alkalmazhat� pneum�nia empirikus kezel�s�re,
• nem alkalmazhat� meningitis ter�pi�j�ban,
• hat�konys�ga nem megfelel� az or�lis anaerobok okozta aspir�ci�s pneum�ni�ban,
• nem aj�nlhat� gonococcus okozta infekci�kban.

A 6. �vtizede haszn�lt penicillinnek azonban m�g mindig j�l defini�lt helye van antibakteri�lis ter�pi�ban:

• els� v�lasztand� gy�gyszer a S. pyogenes okozta infekci�k empirikus �s c�lzott kezel�s�ben, a reum�s l�z profilaxis�ban,
• b�zis antibiotikum a subacut bakteri�lis endocarditisek kezel�s�ben,
• helye van a nem r�gen ismert Lyme-borreliosis kezel�s�ben mind korai, mind k�s�bbi f�zisban,
• �s az �vtizedek alatt v�ltozatlanul meg�rizte fontoss�g�t a g�zgangr�na, Treponema pallidum, anthrax, akut leptospirosis, diphteria kezel�s�ben.