Alexander Fleming 1928-ban fedezte fel a "penicillint", azt az anyagot, amely a táptalajon gátolta a Staphylococcus aureus növekedését. 1929-ben sikerült kinyernie a Penicillinum notatum-ból, de nagyobb mennyiséget nem tudott előállítani. Florey és Chain munkássága tette lehetővé a penicillin előállítását, így 1941-ben néhány beteg kezelése már lehetővé vált. A kezdeti klinikai eredmények oly sikeresek voltak, hogy a II. világháború alatt az amerikai katonákat már nagy számban kezelték penicillinnel streptococcus, gonococcus és treponema infekciókban. A 40-es évek végére - a fermentációs technika segítségével - a penicillin már elegendő mennyiségben állt rendelkezésre a betegek gyógyítására.

A penicillinek alapszerkezete három részből áll: egy thiazolid gyűrűből, egy hozzá csatlakozó béta-laktam gyűrűből és egy oldalláncból. A béta-laktám gyűrű épsége az antibakteriális hatás kifejtéséhez alapvető, míg az oldallánc egy adott penicillin-származék antibakteriális spektrumát, farmakokinetikai tulajdonságait határozza meg. A penicillin mag, a 6-amino-penicillinsav előállítása 1959-ben tette lehetővé számos új penicillin-származék létrehozását szemiszintetikus úton.

A penicillinek pontos hatásmechanizmusa még jelenleg sem tisztázott. Azt tudjuk, hogy a baktériumok peptidoglikán vázának kialakulását gátolják, a váz felépítéséért felelős peptidázokhoz kapcsolódva, azok működését megakadályozva. Ezek a peptidázok - ún. penicillin kötő fehérjék (Penicillin Binding Protein - PBP) - határozzák meg a baktériumok érzékenységét, azzal, hogy milyen affinitással kötik meg a penicillint. A penicillin megfelelő koncentrációban, az érzékeny baktériumokkal szemben gyors, baktericid (baktérium ölő) hatást fejt ki, a baktériumsejt lízisét okozva.

A benzylpenicillin - penicillin G - használatbavételekor igen hatékony volt kis dózisban is a legtöbb Gram-pozitív baktériummal, a Gram-negatív coccusokkal, néhány spirochétával, számos anaerob (kivéve Bacteroides fragilis) kórokozóval szemben.

A kezdeti jó hatékonyság azonban néhány baktérium esetén igen gyorsan, mások esetén lassabban, csak évtizedek múlva megszűnt: a baktériumok egy része a penicillinnel szemben rezisztenssé vált. A rezisztencia mechanizmusa a penicillinnel szemben alapvetően kétféle lehet:

1. a baktérium az antibiotikum béta-laktám gyűrűjét elbontó enzimet termel (penicillináz, béta-laktamáz). A penicillin minden béta-laktamáz enzimre érzékeny, így mind a staphylococcusok, mind a Gram-negatív baktériumok, mind az anaerobok által termelt különböző béta-laktamázék hatástalanítják. A Staphylococcus aureus törzsek 80%-a érzékeny volt a penicillinre annak bevezetésekor, de a rezisztencia igen gyorsan növekedett, ma kb. 5%-ra tehető csupán az érzékeny törzsek aránya. A staphylococcusok rezisztenciájának döntő többségéért a penicillináz termelés a felelős. A béta-laktamáz termelés felelős részben a - földrajzi területenként nagyon különböző mértékben - terjedő Neisseria gonorrhoeae penicillin rezisztenciájáért is.

2. megváltozik a penicillin kötő fehérjék szerkezete és kisebb affinitással vagy egyáltalán nem kötik meg a penicillint. A Neisseria gonorrhoeae törzsek egy része ilyen módon rezisztens a penicillinnel szemben, és ezen a mechanizmuson alapszik - a korábban a penicillin egyik fő indikációs területét képező - Streptococcus pneumoniae törzsek rezisztenciája is.

A benzylpenicillin savérzékeny, szájon keresztül adva nem hatásos. Intramuscularisan adva jól felszívódik, de az injekció fájdalmas, ezért - főként nagyobb dózisokat - infúzióban kell adni. A penicillin igen gyorsan megoszlik a szervezet extracellularis terében. Jól bejut a legtöbb szövetbe, savós nyálkahártyákra, ízületekbe. Az epében a szérumszintnek sokszorosa mérhető. A nyálban, az anyatejben csak kis mennyiség található. A vér agy gáton csak gyulladt meninxek esetén jut át, tályogüregbe egyáltalán nem penetrál. A vesén keresztül aktív tubularis exkrécióval és glomeruláris filtrációval választódik ki, 50-77%-ban változatlan formában. Kiürülési féléletideje normális vesefunkció mellet t kb. 0,5 óra, a vesefunkció beszűkülésével arányosan jelentősen megnyúlhat (<10 ml/min kreatinin clearance esetén kb. 5 óra).

A benzylpenicillin molekulát tartalmazzák a hosszabb hatásidejű, intramuscularisan adható procain-penicillinek. A benzylpenicillin antibakteriális spektrumához nagyon hasonló spektrumú, ezért az alap penicillinek közé tartoznak a savstabilitásuk miatt szájon keresztül alkalmazható phenoxymethylpenicillin (penicillin V), annak benzathin észter származéka és a penamecillin (1. táblázat).

A penicillinek atoxikusak, de nem mellékhatás mentesek. Mellékhatásuk közül a legsúlyosabb az anafilaxiás reakció, amely kb. 0,1%-ban fordul elő. A késői allergiás reakció előfordulása megközelíti a 10%-ot (de elsősorban nem az alap penicillinekre, hanem az ampicillinre jellemző), a többi mellékhatás (hasmenés, neutropenia, thrombocytopenia) kevesebb, mint 5%-ot tesz ki (1).

A megváltozott rezisztencia viszonyok, új fertőző betegségek megjelenése, a betegségek patomechanizmusának jobb megismerése számos kérdést vetett fel a penicillin használhatóságával kapcsolatban, megváltoztatta - részben beszűkítette, részben kibővítette - az indikációs területét.

Streptococcus pyogenes okozta infekciók

A Streptococcus pyogenes az évek folyamán változatlanul megőrizte penicillinnel szembeni érzékenységét, így az igen gyakori S. pyogenes fertőzések adják a penicillin terápia indikációjának legjelentősebb részét.

Tonsillitis follicularis

A S. pyogenes okozta pharyngitis, tonsillitis a leggyakoribb bakteriális infekciók egyike. A betegség az esetek túlnyomó többségében önmagától is meggyógyul, de a tünetek fennállásának és a fertőzés veszélyének az idejét a penicillin kezelés megrövidíti. Az antibiotikum adásának igazi jelentősége azonban abban van, hogy megakadályozza a szuppuratív (otitis media, akut sinusitis, peritonsillaris tályog stb.) szövődmények és a reumás láz kialakulását. Az akut glomerulonephritis megelőzésében játszott szerepe nem egyértelmű.

Az 50-es évek elejétől kezdődően jelentek meg azok a közlemények, amelyek egyértelműen bizonyították, hogy a S. pyogenes pharyngitis penicillin kezelésével az akut reumás láz csaknem teljes mértékben megelőzhető. A vizsgálatokból az is nyilvánvalóvá vált, hogy a kórokozó eradikációjának sikere nem annyira az antibiotikum dózisától, hanem a terápia időtartamától függ: 10 napos per os penicillin V kezelés után nagyobb arányú a bakteriológiai gyógyulás, mint rövidebb idejű parenteralis kezelés után. Mindezek a sok betegen végzett, jól dokumentált vizsgálatok adják a tudományos hátterét, a mai napig is javasolt 10 napos penicillin kezelésnek (2).

Azonban a megfelelő penicillin kezelés után is a betegek kb. 15%-ának torkából kitenyészthető a S. pyogenes, és ez a szám korábbi évekhez képest jelentősen emelkedett arányt mutat. A betegség kiújulásának a veszélye a kezelés után 2 héten belül 10%-ra, 2 hónapon belül 25%-ra tehető. A penicillin kezelés bakteriológiai eredménytelensége több okkal magyarázható:

• Csökkent a betegek compliance-e a 10 napon keresztül, napjában többszöri gyógyszerbevételre.
• A normál szájflóra tagjai béta-laktamáz enzimet termelnek nagyobb mennyiségben és ez a penicillin hatását gátolja.
• A S. pyogenes toleránssá válik a penicillinnel szemben. Bár penicillin rezisztencia in vitro nem mutatható ki, a baktérium pusztulását okozó koncentráció (MBC) jelentősen magasabb a baktérium növekedését gátló (MIC) koncentrációnál.

A jobb bakteriológiai eredményesség elérésére számos alternatív szerrel, mint a penicillin+béta-laktamáz gátló, makrolidek, clindamycin történtek vizsgálatok. A legtöbb vizsgálat az orális kefalosporinokkal történt. Tizenkilenc vizsgálat metaanalysise (3) kimutatta, hogy a 10 napon keresztül adott orális kefalosporinok (cephaloglycin, cephalexin, cefatrizine, cefaclor, cefadroxil, cefuroxime) jobb bakteriológiai és klinikai gyógyulási arányt eredményeztek, mint az ugyanennyi ideig alkalmazott penicillin V kezelés (92% vs. 84%, 95% vs 89% resp.).

Más tanulmányok, amelyek a szükséges kezelési időtartamot vizsgálták azt igazolták, hogy orális kefalosporinnal (cefadroxil, ceftibuten, cefetamet) rövidebb, 5-7 napos kezelés azonos hatékonyságú a szokásos 10 napos penicillin kezeléssel (4, 5, 6).

Az orális kefalosporinnal történő kezelésnek előnyei mellett azonban komoly hátránya, hogy - különösen a III. generációs készítmények - szélesebb antibakteriális spektrummal rendelkeznek a szükségesnél, és ezzel befolyásolják a szervezet normál flóráját, szerepet játszhatnak új béta-laktamázok megjelenésében, rezisztens kórokozók kiszelektálásában és sokkal drágább gyógyszerek. Megjegyzendő, hogy a bakteriológiailag sikertelen penicillin kezelések ellenére sem emelkedett az utóbbi években az akut reumás láz előfordulási gyakorisága.

Mindezek alapján a S. pyogenes okozta tonsillopharyngitis kezelésében továbbra is a 10 napos per os penicillin kezelés az ajánlott, az orális kefalosporinok vagy a makrolidok, mint alternatív szerek a betegség kiújulásakor illetve penicillin allergiás betegek kezelésekor jönnek szóba.

Reumás láz recidívájának profilaxisa

Az akut reumás láz előfordulása a streptococcus tonsillopharyngitis penicillin kezelésének bevezetése óta igen ritka. Azonban azoknál, akik reumás lázon átestek (különösen, ha carditisük is volt) egy újabb S. pyogenes fertőzés 5-50%-ban a reumás láz recidívájához vezet. Ennek kivédésére reumás lázon átesett betegeket penicillin profilaxisban kell részesíteni: napi 400.000-800.000 E penicillin V vagy 500.000 E penamecillin. A profilaxis időtartamának kérdése nem teljesen tisztázott. Mivel a reumás láz recidívája az első attakot követően 5 éven belül a leggyakoribb és leginkább iskolás korú gyermekekben fordul elő, az elfogadott az, hogy a profilaxist 5 éven keresztül, gyermekekben legalább 18 éves korukig kell folytatni.

Erysipelas, cellulitis

A bőr S. pyogenes okozta infekciója jelentkezhet erysipelas vagy cellulitis formájában. A választandó antibiotikum kezelés a penicillin G (2-6 ME/nap), amely a folyamat javulása esetén per os penicillinnel folytatható. A kezelés javasolt időtartama ebben a kórképben is 10 nap.

Az esetek egy kis százalékában a S. pyogenes okozta cellulitistől klinikailag nem elkülöníthetően a kórképet Staphylococcus aureus is okozhatja, így egyes szerzők súlyos esetben az empirikus terápiában S. aureus ellen is hatékony antibiotikum adását tartják indokoltnak (7). Amennyiben a kezelés közben mégis igazolódik a S. pyogenes kóroki szerepe, javasolt a kezelést penicillinnel folytatni.

Streptococcus toxikus shock szindróma (STSS)

1985 óta jelennek meg azok a beszámolók, melyek az évtizedek óta általában kevésbé súlyos, szövődménymentes infekciókat okozó S. pyogenest, és az általa termelt pyrogen exotoxint teszik felelőssé igen rapidan zajló szepszisért, gyorsan kialakuló shockért, sokszervi elégtelenségért.

Mint általában a S. pyogenes okozta fertőzésekben, a streptococcus toxikus shock szindrómában is a penicillin a választandó antibiotikum: napi 24 ME penicillin G. A kórkép mortalitása azonban a megfelelő antibiotikum kezelés, az intenzív szupportív terápia és a gyors, megfelelő mértékű sebészeti beavatkozás ellenére is eléri a 30%-ot (8).

A magas halálozásnak oka lehet többek között, hogy a penicillin nem tudja eradikálni a streptococcusokat a szövetekből, ha a kórokozó koncentrációja az infekció helyén magas. Ilyen körülmények között a baktérium szaporodása lelassul (9), és a penicillin kevésbé hatékony lassan növő baktériumokkal szemben.

Ugyanakkor a nyugalmi fázisban lévő baktériumoknál jelentősen csökken a penicillin kötő fehérjék expressziója is (10).

Kísérletes S. pyogenes okozta myositisben a clindamycin és az erythromycin hatékonyabbnak bizonyult, mint a penicillin. Jobb hatékonyságuk hatásmódjukkal van összefüggésben: a fehérje szintézis gátlása független a csíraszámtól, a baktérium növekedési fázisától. Ráadásul csökkentik a pyrogen exotoxin és az M protein termelését is, melyek a S. pyogenes virulenciájának meghatározó faktorai. Mostanában derült fény arra is, hogy a clindamycin hatékonyságába szerepet játszhat még a szervezet immunválaszát moduláló hatása is (11).

Mindezen kísérletes eredményeket és a streptococcus toxicus shock szindróma magas mortalitását figyelembe véve ajánlatosnak látszik a penicillin kombinálása clindamycinnel STSS-ben szenvedő betegek kezelésében (12).

Streptococcus pneumoniae okozta infekciók

A Streptococcus pneumoniae a vezető bakteriális kórokozó felsőlégúti infekciókban, pneumoniában, igen gyakran fordul elő meningitisekben és hemokultúrából a 3. leggyakrabban izolálható baktérium. Hematogen terjedés útján számos más kórképet is - endocarditis, peritonitis, arthritis stb. - okozhat. Az antibiotikum éra kezdetén igen érzékeny volt a penicillinnel szemben, a legtöbb törzset 0,02 mg/l, vagy ennél kisebb koncentrációban a penicillin gátolta, és ezt az érzékenységét több évtizeden keresztül biztonságosan megőrizte. S. pneumoniae infekcióra gondolva az első választandó gyógyszer a penicillin volt.

Az első klinikai anyagból nyert, penicillinre mérsékelten rezisztens S. pneumoniae törzset 1967-ben írták le Amerikában (13) és ezt a közlést a világ több pontjáról számos hasonló beszámoló követte. Ezeknek a törzseknek a penicillin kötő fehérjéi csak magasabb penicillin koncentráció mellett telítődnek (minimális gátló koncentráció - MIC 0,1-1,0 mg/l), csak nagyobb dózisú penicillin képes a baktériumot elölni. (14).

Még aggasztóbb a 70-es évek második felétől kezdve megfigyelt ún. multirezisztens S. pneumoniae törzsek előfordulása, amelyek különböző szerkezeti csoportba tartozó antibiotikummal szemben is rezisztensek (pl. erythromycin, chloramphenicol, doxycyclin, co-trimoxazole, clindamycin), valamint a penicillinnel szemben magas fokú rezisztenciát mutató (MIC ³ 2 mg/l) törzsek megjelenése. A penicillinnel szemben magas fokú rezisztenciát mutató S. pneumoniae okozta infekciók kezelése még nagy dózisú penicillinnel sem javasolható.

A penicillin rezisztens és multirezisztens S. pneumoniae törzsek előfordulása országonként nagyon különböző mértékű. Míg Finnországban 1989-ben nem találtak penicillin rezisztens törzset (15), ugyanakkor Spanyolországban 44% (16), Magyarországon 59% (17) volt a rezisztens törzsek aránya, és ezek jelentős hányada magas fokú rezisztenciát mutatott (15% és 36% resp.). A magyarországi adatokból külön figyelmet érdemel a gyermek betegekből származó rezisztens izolátumok igen magas aránya - 68% -, melyből 20% mérsékelt, 48% magas fokú rezisztenciát mutatott. Az OKI 1994-es adatai (18) valamivel szebb képet adnak: a S. pneumoniae törzsek 5%-a mutatott mérsékelt érzékenységet, 36%-a rezisztenciát penicillinnel szemben. A S. pneumoniae rezisztencia nemcsak ors zágonként, de országon belül területenként is igen különböző lehet. Míg nyugati megyéinkben a rezisztencia 5% körül mozog, addig az észak-keleti megyékben a törzsek fele sem érzékeny penicillinre (17).

A kórokozók virulenciájában, a létrehozott klinikai kép súlyosságában a penicillinnel szembeni rezisztencia nem játszik szerepet.

A Streptococcus pneumoniae okozta infekciók empirikus antibiotikum kezelésében a következőket kell figyelembe venni:

• helyi rezisztencia viszonyok,
• infekció helye,
• infekció súlyossága.

Pneumonia

Annak ellenére, hogy az otthon szerzett típusos pneumóniák kórokozói közül változatlanul a S. pneumoniae a leggyakoribb - gyakorisága a különböző felmérések szerint 20-60% - a fent részletezett hazai rezisztencia viszonyok között a penicillin szerepe a kórkép empirikus terápiájában jelentősen visszaszorult.

Meglehetősen egységes nemzetközi konszenzus alapján a pneumónia empirikus kezelésében a penicillin a betegek csak egy szűk rétegében jön szóba: egyébként egészséges, fiatal beteg otthon szerzett, típusosnak tűnő pneumóniájában 8-12 ME penicillin G adható, ez hatékony lehet mérsékelt penicillin rezisztenciát mutató S. pneumoniae-val szemben is (19, 20).

Meningitis purulenta

A meningitisek empirikus terápiáját a szóba jövő különböző baktériumok, a rezisztencia viszonyok mellett nehezíti, hogy az antibiotikum ölő koncentrációjának (MBC) 8-10-szerese lehet szükséges az infekció helyén a pathogen gyors elpusztításához (21).

A betegség súlyosságát, a kórokozók rezisztencia viszonyait figyelembe véve a penicillin a meningitis empirikus kezelésében nem alkalmazható. MIC, MBC vizsgálatokkal bizonyítottan érzékeny S. pneumoniae okozta meningitis célzott kezelésében azonban továbbra is a nagy dózisú intravénás penicillin G (12-24 ME/nap) adása javasolt.

Endocarditis subacuta

Az infektív endocarditis antibiotikum kezelésre adott válasza egészen egyedülálló a bakteriális infekciók között, bár a kórokozók többsége igen érzékeny az antibiotikumokkal szemben a betegség gyógyítása heteket vesz igénybe, gyakori a recidíva. Ennek oka, hogy a vegetációkban a kórokozó baktériumok egyrészt védettek a szervezet immunválaszától, másrészt igen nagy számban vannak jelen (109-1010/g), ami az STSS-nél tárgyalt módon akadályozza a penicillin és más, az osztódó sejtekre ható antibiotikumok baktericid hatását.

Natív szívbillentyűn subacut endocarditist az esetek döntő többségében viridans streptococcusok (S. sanguis, S. salivarius, S. mutans, S. mitior, S. bovis), jelentősen kisebb arányban enterococcusok (E. faecalis, E. faecium, E. durans) okoznak. A bázis antibiotikum a kórkép kezelésében a streptococcusokkal szemben igen hatékony penicillin G. A kezelési sémák (aminoglikozid kombináció, penicillin dózisa, a kezelés időtartama), melyeket elsősorban a kórokozó penicillinnel szembeni MIC értéke határoz meg, részben állatkísérleteken, részben sok-sok éves klinikai tapasztalaton alapulnak (2. táblázat) (22). A legtöbb klinikai vizsgálat penicillin gentamycin kombinációval történt, de az in vitro adatok alapján a többi aminoglikozid, így a tobramycin, netilmicin, amikacin is ugyanoly an hatékony lehet. A kombinációban alkalmazott aminoglikozid megválasztásában egyéb szempontok játszanak szerepet.

Érzékeny viridans streptococcusok és S. bovis (MIC £ 0,1 mg/l)

Ezek a kórokozók igen érzékenyek penicillinnel szemben, ezért a penicillin G - nem komplikált esetben - adható önmagában, 4 héten keresztül. A gyógyulási arány 99%. Az in vitro ismert penicillin-aminoglikozid szinergén hatást állatkísérletes adatok in vivo is igazolták: gyorsabb a kórokozók eradikálása a vegetációkból. A két hétig adott penicillin G gentamycinnel kombinálva a négyhetes penicillin kezeléssel azonos gyógyulási eredményt ad. Beszűkült vesefunkció, halláskárosodás, idős beteg esetén az aminoglikozid adása kerülendő. Ha a betegség régen zajlik, a beteg a kezelés megkezdésekor szeptikus shockban van, vagy metastatikus gócok mutathatók ki négy hetes penicillin G kezelés szükséges, az első két hétb en gentamycinnel kombinálva.

Relatív rezisztens viridans streptococcusok és S. bovis (MIC > 0,1 és < 0,5 mg/l)

Négy hetes penicillin kezelés javasolt, az első két hétben gentamycinnel kombinálva.

Enterococcusok és rezisztens viridans streptococcusok (MIC ³ 0,5 mg/l)

Az enterococcusok relatív rezisztenciát mutatnak a penicillinnel szemben, a penicillin (és más antibiotikumok is) önmagában csak bakteriosztatikus hatást tud kifejteni. A kezelés teljes időtartama alatt, ami minimálisan 4 hét kell legyen, kombinációt kell alkalmazni gentamycinnel esetleg streptomycinnel. A penicillin helyett ampicillin is választható. Az elmúlt években növekedett a gentamycinnel szemben magas rezisztenciát mutató enterococcusok száma, és az ilyen törzsek esetében a penicillin-gentamycin szinergén hatás nem jön létre. Az ilyen kórokozók okozta endocarditis kezelése nem megoldott, vannak, akik 8-12 hétig tartó penicillin vagy ampicillin kezelést javasolnak, mások 4-6 hetes vancomycin terápia mellett vannak. Amennyiben a beteg állapota nem engedi meg a hemokultúra eredményének megvárását, az empirikus terápiát a legrezisztensebb kórokozónak, az enterococcusnak megfelelően kell elkezdeni. A natív billentyűkön igen kis százalékban előforduló egyéb kórokozók (Gram-negatív pálcák, gombák stb.) okozta subacut endocarditist a mikrobiológiai lelet ismeretében kell megtervezni.

Actinomycosis

Az actinomycosis krónikusan, progresszíven zajló bakteriális infekció, amit a lassan növő anaerob Actinomyces törzs tagjai okoznak.

A penicillin kezelés bevezetése a kórkép lefolyását drámaian megváltoztatta (23), a korábban egyedüli gyógymódként használt sebészeti beavatkozások fontosságát, mértékét csökkentette. Az elmúlt évtizedek tapasztalata alapján az antibakteriális terápia két lényeges eleme vált nyilvánvalóvá: a kezelést nagy dózisú antibiotikummal, igen hosszú ideig kell folytatni. Bár a terápiát a betegség elhelyezkedésétől, kiterjedésétől, klinikai lefolyásától függően individualizálni kell, 2-6 hetes, napi 18-24 ME penicillin G kezelés, melyet még hónapokon keresztül tartó per os kezelés (doxycyclin) követ, a javasolt terápia. Penicillin allergia esetén a tetracyclin, erythromycin vagy clindamycin választh ató alternatív szerként. Újabb antibiotikumok használatáról kevés információ áll rendelkezésre.

Lyme borreliosis

A szervezet több szervét érintő, szisztémás betegség, melyet a kullancscsípés által terjesztett Borrelia burgdorferi, egy spirocheta okoz.

A kórokozó a bejutás után néhány nappal-héttel elárasztja a szervezetet, időnként átmeneti, majd hónapokkal, évekkel később perzisztáló tüneteket okozva. A kórokozó az érintett szervekből a szervezetbe jutás után évekkel is kimutatható (24, 25, 26). Ez, valamint az a tény, hogy a betegség minden stádiumban jól reagál a megfelelő antibiotikum kezelésre azt bizonyítja, hogy a kórokozó a szervezet erőteljes immunválasza ellenére a szövetekben (bőr, ízületek, központi idegrendszer) tünetmentesen, vagy betegséget okozva túlélhet évekig.

A neuroborrelisosis és az átvezetési zavarral is járó carditis kivételével a Lyme betegség különböző manifesztációi általában per os kezelhetőek. Az erythema chronicum migrans, a betegség első stádiuma 10 napos doxycyclin (2-100 mg) vagy amoxicillin (3-500) adására jól gyógyul, a kezelés kivédi a későbbi disszeminált tüneteket (27, 28). A magyar szakirodalom a Maripen kezelést (4x3 tbl.) ajánlja (1, 29). Figyelembe kell venni a kórkép kezelésekor, hogy doxycyclin gyermekeknek és terheseknek nem adható.

Disszeminált betegségben az előbb felsorolt gyógyszerek 30 napos adása bizonyult megfelelően hatékonynak (30). Arthritis esetében a kezelés többször sikertelen, esetleg ismételt kezelések ellenére, mint más klinikai formákban, mivel a kórokozó a fibroblastokban nehezen hozzáférhető mind az orális, mind a parenterális antibiotikum számára. Előfordulhat, hogy gyógyulást csak a synoviectomia hoz.

Neuroborreliosisban parenteralis antibiotikum kezelés szükséges a liquor megfelelő antibiotikum szintjének biztosítására. Napi 2-4 g ceftriaxon 3-4 hétig a leggyakrabban alkalmazott kezelés, de 20-30 ME Penicillin G, vagy 6-8 g cefotaxim adása is hatékony (31, 32).

Vezetési zavarral járó carditis esetén a neuroborreliosissal megegyező, parenterális antibiotikum adása szükséges, ami a tünetek megszűnése után szájon keresztüli gyógyszer adásával folytatható.

Megbeszélés

Amikor az 1940-es években a penicillin használatba került, elterjedt az a nézet, hogy a bakteriális infekciók gyógyítása többé nem jelent gondot. A korábban a penicillinnel szemben érzékeny baktériumok rezisztenciájának kialakulása, a penicillinnel szemben eredetileg sem érzékeny kórokozók előretörése az infekciós kórképekben jelentősen megváltoztatta szemléletünket.

Az elmúlt években, egyre inkább széles spektrumú antibiotikumokat használunk az empirikus terápiában, és ebben segítségünkre van, hogy egyre több új és általában egyre szélesebb spektrumú (és drága) antibiotikum áll rendelkezésünkre. Azonban az új antibiotikumokkal szemben is nő a rezisztens baktériumok aránya, és ez számos esetben egyértelműen összefüggésben van fokozott használatukkal. A rezisztencia növekedés csökkentésére, megakadályozására kívánatos lenne minél többféle antibiotikum váltakozó alkalmazása. A rendelkezésünkre álló antibiotikum palettán ott vannak a természetes penicillinek is, melyeknek számos értékes tulajdonsága a megfelelő kórképben való alkalmazhatóságukat megerősíti:

• érzékeny baktériumokkal szemben nagyon hatékonyak, megfelelő koncentrációban gyors, baktérium ölő hatást fejtenek ki, az érzékeny Gram-pozitív coccusokkal szemben a leghatékonyabb antibiotikumok (33, 34),
• antibakteriális spektrumuk viszonylag szűk, így új béta-laktamázék megjelenésében, a rezisztensebb kórokozók szelektálásában szerepük kisebb,
• atoxikusak, jól tolerálhatók,
• olcsó.

A rezisztencia változások miatt a penicillin főként az empirikus terápiában vesztett szerepéből:

• csak igen szűk beteg populációban alkalmazható pneumónia empirikus kezelésére,
• nem alkalmazható meningitis terápiájában,
• hatékonysága nem megfelelő az orális anaerobok okozta aspirációs pneumóniában,
• nem ajánlható gonococcus okozta infekciókban.

A 6. évtizede használt penicillinnek azonban még mindig jól definiált helye van antibakteriális terápiában:

• első választandó gyógyszer a S. pyogenes okozta infekciók empirikus és célzott kezelésében, a reumás láz profilaxisában,
• bázis antibiotikum a subacut bakteriális endocarditisek kezelésében,
• helye van a nem régen ismert Lyme-borreliosis kezelésében mind korai, mind későbbi fázisban,
• és az évtizedek alatt változatlanul megőrizte fontosságát a gázgangréna, Treponema pallidum, anthrax, akut leptospirosis, diphteria kezelésében.